TICO研究探讨了ACS患者DAPT后替格瑞洛单药治疗的净获益，结果显示替格瑞洛单药治疗组1年净不良临床事件发生率低于DAPT组（ 3.9% vs. 5.9%, HR=0.66, P=0.014)，这一差异主要归因于替格瑞洛单药治疗组大出血风险降低，而两组其他 MACCE 的发生率相似。因此，替格瑞洛长期治疗可能是 ACS 患者新的合理选择。

共识强调，对于心内科冠心病患者，抗血小板治疗的制定和调整应综合考虑患者的疾病表现、治疗方法、缺血性出血风险等因素，并实施个体化治疗。在确保有效减少患者缺血事件的同时，将出血风险降至最低（图 1）。

图1 冠心病患者双重抗血小板治疗实施流程图心内科疾病

刘伟教授：积累经验，灵活管理出血

北京积水潭医院刘伟教授指出，抗血小板治疗期间出血的患者，风险应权衡出血和缺血，并重新评估DAPT的类型、剂量和持续时间，采取相关治疗措施或调整DAPT方案。共识指出，缩短DAPT疗程或使用单一抗血小板药物治疗，对于上消化道出血患者，应首选P2Y12受体抑制剂。

待病情稳定后，应在确保安全的前提下尽快恢复抗血小板治疗。共识强调P2Y12受体抑制剂一般3～5天后恢复，阿司匹林5～7天后恢复。如果ACS患者血小板计数低于30×109/L，不建议继续抗血小板治疗。在评估抗血小板治疗的有效性和安全性之前，应积极纠正原发病。

对于血栓形成风险高或极高的患者（如ACS或支架置入30天内），发生出血时，建议继续使用小剂量阿司匹林维持抗栓，并等到出血稳定后再重新开始添加P2Y12受体抑制剂；对于中等血栓风险的患者（如ACS或新一代DES-PCI术后1-12个月），建议在控制出血后尽快（最好在3天内）重新服用小剂量阿司匹林。缺血性出血的风险，重新启动 P2Y12 受体抑制剂。

对于接受PCI和DAPT的患者，如果术后3个月内出现出血，建议在出血停止后不超过3个月重新开始DAPT治疗，然后改用单次抗血小板治疗药品;如果出血超过 3 个月，建议降低抗血栓强度并给予抗血小板药物。

共识强调，虽然出血事件在临床实践中并不常见，但大多数是不需要医疗干预的轻微出血。严重出血事件的比例不高。因此，没有关于出血管理的随机对照试验。根据医生的个人经验进行。

结论

DAPT安全有效使用的关键是准确评估患者的出血和缺血风险、P2Y12受体抑制剂的应用适应症、药物种类和剂量的选择、DAPT持续时间的决策、特殊人群的身体状况权衡、出血并发症的及时有效治疗。韩亚玲院士希望临床医生能以此共识为参考，结合个体患者的具体情况，正确使用DAPT，使抗栓患者获益最大化，出血风险最小化。

文章来源：《中国实用内科杂志》 网址: http://www.zgsynkzz.cn/zonghexinwen/2021/0725/1302.html